<서식 1>

자립생활체험홈 입주신청서

신청인

1.성 명

2. 성 별

남□ ㆍ 여□

신청자 본인

증명사진

(3.5cm×4.5cm)

3.주 소

▢▢▢  - ▢▢▢

4.연락처

본인 :

담당자명 :

시설 :

팩스 :

5.생년월일

년    월   일 (만    세)

6. 소속 시설명

7.장애유형 및 정도

9.보장구 사용유무

10.학 력

8.기초생활   수급여부

보호자

11. 성명

12.관  계

13. 주 소

▢▢▢  - ▢▢▢

14.연락처

전 화 :

핸드폰:

서울시 ‘장애인 자립생활체험홈’ 입주를 신청합니다.

20  .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

성북장애인자립생활센터장 귀하

※ 첨부서류

1. 자기소개서 1부<서식 1-1>

2. 기관장 소견서<서식 1-2>, 코디네이터 의견서 각1부<서식 1-3>

3. 건강진단서 (3개월 이내, 1차 의료기관 이상) 1부

4. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부

5. 기초생활수급자 증명서 1부(원본, 해당자에 한함)

6. 개인정보 제공동의서<서식 1-4>. 끝.

<서식 1-1>

자립생활체험홈 입주자 자기소개서

성  명

나이(성별)

1. 자신을 소개하고 싶은 내용에 대하여 자유롭게 기술하십시오.

(과거 현재의 상황. 시설 이동 및 가족사항 등)

2. 자립생활체험홈 입주를 지원하게 된 동기 및 의지 등을 자유롭게 기술하십시오.

(자립생활을 결심하게 된 동기, 준비과정, 향후계획 등)

<서식 1-4>

신청자 개인정보제공 동의서

⃞ 체험홈 신청자 인적사항

- 성        명 :

- 주민등록번호 :

- 소속  시설명 :

⃞ 정보를 제공받을 기관명 : 서울시복지재단 및 체험홈 운영사업자

⃞ 정보제공 내용 : 생활시설 개인기록 자료

⃞ 정보제공 목적 : 체험홈 입주자 선정 및 입주 후 자립생활지원

위와 같이 신청자 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자 성명                   (인)

※ 유의사항 신청자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.