장애인자립생활주택 이용 신청서 서울시장애인전환서비스지원사업
신청자 기본 정보	신청자명						성 별		남 □ ㆍ 여 □
	생년월일			년 월 일 (만 세)			연락처
	장애유형 및 등급			( 급)			사용보장구		유 □ ㆍ 무 □ (보장구 : )
	연고자			유 □ ㆍ 무 □			기초생활 수급여부
	연고자명			해당시 기재 (신청자와의 관계 : )			연고자연락처		해당시 기재
	연고자주소			해당시 기재
시설 정보	시설명				부서			담당자
	주 소							연락처		Tel : Fax :
자립생활 주택신청		가형 □ / 다형 □
		* 지원정도 및 형태가 유형별로 다르므로 개별역량(장애유형,개별특성 등)을 종합적으로 고려선택 ▶가 : 기본적인 자기관리가 가능하며, 일정기간 경험과 훈련을 통해 사회적 자립역량을 지원하는 유형 지원인력의 간헐적 지원형태 (본인 혹은 활동보조를 통해 자기결정, 일상생활 관리가 가능) ▶다 : 위생관리에 상당한 지원이 필요하나, 일정기간 경험과 훈련을 통해 개인적 자립역량 향상을 지원하는 유형 지원인력의 집중적 지원형태 (인지장애로 인한 일상생활 지원필요)
희망주택		운영사업자명 : 주소 :
위와 같이 서울시「장애인자립생활주택」이용을 신청합니다. 20 . . . 신청자 성명 (서명) ※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다. 서울시복지재단 귀하

첨부-1

장애인자립생활주택 입주신청 자기 소개서

이  름

나이 / 성별

장애유형 (급)

1. 지역사회 자립을 희망하게 된 계기는 무엇입니까?

:

2. 지역사회 자립을 위해서 어떤 준비를 하셨습니까? 준비내용을 자세히 기술하십시오.

(예 : 지역IL센터 동료상담, 정보 수집, 시설자체프로그램 참여 등)

:

3. 장애인전환서비스신청센터 장애인자립생활주택에 대한 정보를 어디서 수집하셨습니까? 해당되는 부분에 표시하십시오.

▢ 거주시설      ▢IL센터      ▢지인       ▢기타(               )

4. 본인이 여가시간에 가장 즐겨하는 활동은 무엇입니까?

:

5. 본인의 강점에 대해 자유롭게 기술하십시오.

:

6. 본인이 생각하는 자립생활은 어떤 모습입니까? 자유롭게 기술하십시오.

:

7. 자립생활주택 총 거주 7년 종료 후의 계획(주거형태, 소득, 개인생활 등)을 기술하십시오.

:

첨부-2

장애인자립생활주택 입주신청 거주시설 생활 요약서
1. 입소사항		▫시설 입소 경위 :
		▫시설 입소 기간 :
2. 가족사항		▫가족관계 :
		▫가족과의 교류 및 자립 지원 정도 :
3. 건강사항		▫과거 사고 및 병력(질환 및 수술 경력 포함) :
		▫현재 질환 여부 :
		▫현재 복용 약 명칭 및 횟수 : 서울시장애인전환서비스지원센터
		▫자가 건강관리 능력 여부(약 복용, 정기진료 관리 등) :
		▫현재 이용하고 있는 병원명 및 월 이용횟수 :
		▫정신장애 관련 치료 여부 :
4. 일상생활능력		▫식사 능력(저작 및 도구 사용 정도) :
		▫대소변처리 능력 :
		▫의복착탈의 능력 :
		▫개인위생 능력 :
5. 기초학습능력		▫한글 인지 능력 :
		▫수 개념 :
		▫시간 개념 :
		▫금전 관련 개념 :
6. 정서심리상태		▫성격 :
		▫의사소통 관련 반응 :
		▫부적응행동 :
7. 사회적응기술		▫지역사회 편의시설(편의점, 마트 등) 이용 여부 및 활용 정도 :
		▫휴대폰 소지 여부 및 활용 정도 :
		▫대중교통(지하철, 버스 등) 활용 정도 :
		▫컴퓨터 사용 여부 및 활용 정도 :
8. 경제생활기술		▫물건 구매 관련 경험 정도 :
		▫월 개인 생활비 사용 내역 및 관리 내용 :
9. 사회적관계망		▫지역사회 관련 기관(복지관, IL센터 등) 이용 상황 :
		▫기관 내 교우 관계 :
		▫기관 외 교우 관계 :
10. 자체 자립프로그램 참여 내용		▫프로그램 종류 : ▢자체체험홈 ▢단기체험 ▢사회적응프로그램 ▢기타( )
		▫프로그램 진행 기간 및 참여횟수 :
		▫참여 행동 변화 과정(상세 기술 요망) :
11. 첨부서류목록		1. 건강진단서 1부 (보건소 기준/최근 3개월 내 발급분 - 일반검진 + A,B형 간염검사 포함) 2. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부 3. 기초생활수급자 증명서 1부(원본, 해당자에 한함)

기관명                   기관장명 (인)

첨부-3

자립생활주택 이용을 위한 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

장애인자립생활주택 이용을 위하여 아래의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

⃞  개인정보 수집 ․ 이용내역

항 목	수집목적	보유기간
이름,생년월일,성별,연락처	자립생활계획 수립 및 지원활동을 위한 기초자료 활용	주택 이용기간 및 퇴소후 3년

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인     성명                  (서명 또는 인)

⃞ 민감정보 수집 ․ 이용내역

항 목	수집목적	보유기간
장애 및 건강정보	자립생활계획 수립 및 지원활동을 위한 기초자료 활용	주택 이용기간 및 퇴소후 3년
기초생활수급정보
거주시설 생활정보

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그러나 동의를 거부할 경우 자립생활주택 입주 등 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인     성명                  (서명 또는 인)

⃞ 제3자 제공 동의서

제공 받는자	제공 항목	제공목적	보유기간
서울시청	이름, 생년월일, 성별, 연락처 장애 및 건강정보 기초생활수급정보 거주시설생활정보	자립생활계획 수립 및 지원활동을 위한 기초자료 활용	주택 이용기간 및 퇴소후 3년
자치구청
자립생활주택 운영사업자

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.

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동의			미동의

년    월    일

본인     성명                  (서명 또는 인)

서울시복지재단 귀중